Wenn die Krankenkasse den Kosten-und Heilplan ablehnt

Geht es um Zahnersatz, muss der Zahnarzt immer gemeinsam mit dem Patienten einen Heil- und Kostenplan erstellen. Dieser wird bei der Krankenkasse des Patienten zur Genehmigung eingereicht. In den meisten Fällen erhält der Patient nach 4 bis maximal 6 Wochen von der Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt zurück. Dann kann er den Zahnarzt informieren und einen ersten Behandlungstermin vereinbaren. Vorher die Behandlung bereits zu beginnen ist recht riskant, da der Heil-und Kostenplan durchaus auch abgelehnt werden kann. Geschieht dies, muss der Patient dennoch nicht ohne Zahnersatz (Kosten) bleiben für immer. Allerdings ist der Weg oftmals lang und die Behandlung kann sich um einige Monate verschieben, wenn der Patient nicht in der Lage sein sollte oder nicht einsieht, dass er den Zahnersatz komplett allein bezahlt. Dabei erfolgt in den meisten Fällen nicht gleich die komplette Ablehnung, sondern ein Schreiben, in dem die Krankenkasse ankündigt eine Zweitmeinung einzuholen. Dabei ist es bei einige Arten von Zahnersatz tatsächlich so, dass auch der Gesetzgeber festgelegt hat, dass die Krankenkassen hier die Meinung eines weiteren Experten einholen darf.


34 % der Leser verstehen den Kostenvoranschlag ihres Zahnarztes.


Dabei ist es nicht nur die GKV, die sich häufig wehrt Kosten für den Zahnersatz zu übernehmen. Teils erkennt auch die PKV die hohen auf sie zukommenden Zahlungen für Zahnersatz nicht an. Dabei steht in aller Regel klipp und klar in den PKV-Verträgen, was an Zahnersatzleistungen übernommen wird und wie viel an Erstattung es für den Versicherten gibt. Dabei muss die PKV den Heil- und Kostenplan nicht genehmigen, kann aber letztlich die Kostenübernahme von Teilen ablehnen. Auch wenn der Privatversicherten den Heil- und Kostenplan gar nicht vorlegen müsste, kann dies hilfreich sein. Allerdings ist dies dann häufig auch damit verbunden, das die PKV-Krankenkasse Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen möchte. Auch in diesem Fall kann die Beauftragung von einem Gutachter durch die PKV durchaus möglich werden.

Ab zum Gutachter

In einem derartigen Fall muss sich der Patient bei einem von der Krankenkasse bestimmten Gutachter vorstellen. Der Grund dafür ist, dass die Krankenkasse möglichst wirtschaftlich handeln möchte und eine zweite Meinung darüber haben will, ob denn wirklich kein anderer als von dem behandelnden Zahnarzt vorgeschlagener Zahnersatz in Betracht kommt. Bei dem Gutachter kann es sich durchaus um einen Zahnarzt handeln, der einige Kilometer weit vom eigenen Wohnort des Patienten entfernt liegt. Dennoch hat der Patient keine andere Möglichkeit, als diesen Zahnarzt aufzusuchen. Irgendwelche Rechtsmittel gibt es hiergegen nicht. Auf das Gutachten des zweiten Zahnarztes muss der Patient dann auch noch einige Zeit warten. Dieses wird ihm allerdings auch zur Kenntnis gegeben. Kommt der Gutachter nun zu dem Schluss, dass die vorgeschlagene Behandlung nicht nötig ist, kann der behandelnde Zahnarzt binnen von einem Monat nach dem Zugang dieser Stellungnahme ein Obergutachten bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KSV) beantragen.


Nur ca. 25 % wissen, dass es ein Gutachter für Zahnersatz Behandlungen gibt.


Gleiches gilt, wenn die Krankenkasse noch immer der Meinung ist, dass trotz der ebenso ausgefallenen Zweitmeinung der Zahnersatz nicht nötig wäre. Der behandelnde Zahnarzt hat dabei im Rahmen des Einspruchs vor der Kassenzahnärztlichen Vereinigung auch noch die Möglichkeit seine fachliche Begründung einzureichen. Grundsätzlich gilt, dass sich Patienten wenn es sich um medizinische Gründe handelt, weshalb ein Zahnersatz angefertigt werden soll auf Kassenkosten, keine Sorgen um dessen Genehmigung machen muss. Handelt es sich indes um ästhetische Korrekturen ist es häufig so, dass ein Gutachten bzw. sogar ein Obergutachten eingeholt wird von der Krankenkasse. Dabei wird es aber in den meisten Fällen so sein, dass der behandelnde Zahnarzt von seiner Position nicht abtritt.

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Das Obergutachten

Das Obergutachten wird durch einen weiteren Gutachter gestellt, der durch die KSV und die Krankenkasse beauftragt wird. Die Kosten für ein derartiges Gutachten trägt die Krankenkasse. Neben der Stellungnahmen des behandelnden Zahnarztes beäugt der Obergutachter auch die Ausführungen des Gutachters sehr kritisch. Für den Patienten selbst ist die Dauer der Bearbeitung etwas ernüchternd. Diese beträgt nämlich ab Zugang der Unterlagen durchschnittlich sechs Wochen. Ist das Obergutachten erstellt, wird dieses an die KZV gesandt, die Kopien gehen an die Beteiligten. Gegen das Obergutachten ist es beim Obergutachter selbst es nicht möglich weitere Rechtsmittel einzulegen. Die Krankenkasse erstellt auf dieser Basis - wenn das Gutachten besagt, dass die Ausführungen des behandelnden Zahnarztes korrekt sind - die leistungsrechtliche Entscheidung, gegen die wiederum der Versicherte Rechtsmittel einlegen kann. Kam der Obergutachter zu dem Schluss, dass die Meinung der Krankenkasse korrekt ist, kann sich der Versicherte noch durch eine Klage vor dem Sozialgericht wehren.

38 % zögern eine zweite Zahnarztmeinung einzuholen, weil anscheinend zu kompliziert.

Selbst bezahlen

Wenn die Krankenkasse den Zahnersatz ablehnt, gibt es für den Patienten natürlich noch die Möglichkeit den Zahnersatz komplett selbst zu zahlen. In diesem Fall kann er bei der Steuerklärung, wenn die zumutbare Eigenbelastung durch diese Zahnersatz Behandlung überschritten wird, unter dem Punkt Außergewöhnliche Belastungen die Zahnarztrechnung absetzen. Die Aufnahme von einem Zahnkredit kommt hier ebenfalls in Frage. Hierbei handelt es sich um einen Ratenkredit, der über spezielle Gesellschaften abgeschlossen werden kann. Im Vergleich zu anderen Ratenkrediten von der Hausbank benötigt der Patient hier keine Sicherheiten, die er angegeben oder hinterlegen muss.

Weiterführende Infos:

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Michael Mitterer
Zahnersatz Kosten Experte

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