Was machen wenn Krankenkasse den Zuschuss ablehnt ?

Der Inhalt des Leistungskataloges der GKV ist sehr beschränkt und enthält auch die Forderung an die Patienten, dass diese zum Teil sehr hohe Eigenleistungen erbringen müssen. Dies gilt insbesondere für Zahnersatz. Seit 2005 zahlt die GKV für Zahnersatz (Kosten) auch nur noch einen Festzuschuss für die Regelversorgung. Wer eine darüberhinausgehende Versorgung wünscht, der bekommt diese natürlich auch, muss aber in Kauf nehmen, dass sich der Eigenanteil für den Zahnersatz dann erheblich erhöht. Senken kann der Patient seinen Eigenanteil über das Bonusheft, wenn er dieses über 5 Jahre bzw. 10 Jahre lückenlos geführt hat. Dies führt dann dazu, dass der Patient eine spürbare Entlastung von weiteren 10 bzw. 15 Prozent spüren kann in seiner eigenen Tasche. Dabei ist aber auch nicht immer gesagt, dass die Krankenkasse den Zuschuss überhaupt genehmigt, wenn es um Zahnersatz geht. Die kann der Fall sein, wenn der Patient bereits zu alt erscheint oder zum Beispiel durch starkes Rauchen seinen Kiefernknochen nachweislich geschädigt hat. In diesem Fall kann es sein, dass die Krankenkasse die Kosten für den Zahnersatz nur zum Teil übernimmt. Was dem Patienten dann noch hilft ist ein Widerspruch bei der Krankenkasse. Wegen der starken Überlastung der Gerichte ist es heute aber so, dass sich der Patient hier auf etwas einlässt, was schon eine Weile dauern kann. Denn ein Eilverfahren wird in der Regel hier nicht eingeleitet. Die Gerichte in Deutschland arbeiten nun einmal langsam.

97 % sind der Meinung, dass die Krankenkasse bei Zahnersatz mehr
bezuschussen sollte.
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Widerspruch mit guten Argumenten

Damit es aber überhaupt zu einer Gerichtsverhandlung kommt, ist es sehr wichtig, dass der Patient einen sehr gut begründeten Widerspruch bei der Krankenkasse einlegt, damit er die Leistung dann doch noch erstattet bekommt. Wie hoch die Zahl der Widersprüche mag man kaum glauben. Doch allein die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) bearbeiteten Jahr für Jahr fast 70.000 Widersprüche im Rahmen der Kranken- und Pflegeversicherung und viele betreffen auch den Zahnersatz. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Krankenkasse durch das einfache Widerspruchsverfahren einlenkt, ist recht hoch und liegt statistisch gesehen bei ca. 40 Prozent. Das heißt diese Versicherten müssen anschließend nicht vor Gericht ziehen, weil ihr Widerspruch abgelehnt wurde. Der Grund, warum Widersprüche oftmals doch erfolgreich sind, wenn sie gut formuliert sind, liegt daran, weil sehr vieles im Ermessen der Krankenkasse liegt und häufig der Streit vor Gericht gescheut wird, insbesondere dann, wenn es sich um eine Sache handelt, bei der schon andere Versicherte erfolgreich waren vor Gericht. Dabei gilt: Umso teurer die Leistung ist, die die Krankenkasse erbringen soll, umso häufiger kommt es vor, dass diese den Zuschuss verweigert.
Nur ca. 25 % wissen, dass es ein Gutachter für Zahnersatz Behandlungen gibt.


Guten Argumenten hat die Krankenkasse aber meist nichts entgegenzusetzen oder wenn der Patient in seinem Widerspruch Präzedenzfälle anspricht, die seinem Fall ähneln oder sogar auch gleich sind von der Art her. Interessant zu wissen ist dabei, dass der Bundesverband der Kehlkopfoperierten inzwischen erreicht hat, dass die Krankenkassen im Einzelfall den Zahnersatz voll erstatten können. Die Voraussetzung dafür ist aber, dass die Zähne allein aufgrund der Bestrahlung ausgefallen sind. Und dies lässt sich vom behandelnden Krebsarzt natürlich jederzeit bestätigen. Wenn Kehlkopfoperierte allerdings nicht nachweisen können, dass die Zähne vor der Bestrahlung gesund waren, weil sie den Zahnzustand nicht dokumentieren ließen, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass die Krankenkasse argumentiert, dass der Patient die Zähne nicht gepflegt hat. Für den Widerspruch bei einer Ablehnung des Zuschuss durch die Krankenkasse bleiben dem Patienten im Übrigen vier Wochen Zeit nachdem er den Bescheid der Krankenkasse erhalten hat. Die Krankenkasse verweist dabei im Ablehnungsbescheid stets auf das Recht des Patienten auf Widerspruch hin. Wenn dieser Hinweis fehlen sollte, dann verlängert sich die Frist für den Widerspruch auf ein Jahr. Benötigt der Patient für die Begründung zum Widerspruch mehr als vier Wochen Zeit, kann er den Widerspruch auch formell erst einmal ohne Begründung einlegen. Die Begründung muss er aber dann unverzüglich nachreichen.

71 % der Leser fühlen sich aufgrund mangelnder Aufklärung
von Ihrem Zahnarzt abkassiert.

Entscheidung durch den Medizinische Dienst der Krankenversicherung

Aufgrund des Widerspruchs ist es meist so, dass der Patient nicht gleich klagen muss. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wird nämlich die Entscheidung der Krankenkasse prüfen. Dieses Gutachten wird auch dem Patienten zugestellt. Alternativ kann der Anwalt des Patienten aber auch ein medizinisches Gutachten in Auftrag geben. Dieses wird dann ebenfalls von einem fachkundigen Zahnarzt durchgeführt. Die Kosten hierfür muss der Patient aber selbst tragen. Wird der MDK eingesetzt für die Überprüfung der Entscheidung der Krankenkasse werden die Kosten von der GKV getragen. Das Ergebnis des Gutachters des MDK liegt in der Regel nach drei Monaten vor. Spätestens bis dahin muss die Krankenkasse dem Patienten auch das Ergebnis mitteilen, und zwar im Rahmen des Widerspruchsbescheids. Wenn die Krankenkasse diese Frist versäumt, kann der Versicherte kostenlos eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen.

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Michael Mitterer
Zahnersatz Kosten Experte

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