Was machen, wenn Krankenkasse den Zuschuss für Zahnkrone ablehnt ?

» Die Krankenkasse bezahlt in der Regel einen Festzuschuss, der 50 Prozent der Kosten im Rahmen der Regelversorgung entspricht.

» In einer Statistik fordern 97,3 Prozent der Befragten, die Krankenkassen sollten den Zahnersatz generell stärker bezuschussen.

» In einigen Fällen lehnt die Krankenkasse den Festzuschuss für den Zahnersatz komplett ab, sodass die Patienten die Kosten eigenständig tragen.

» Die Mehrheit der Leser auf kosten-beim-zahnarzt.de zahlte für die Zahnkrone im Schnitt zwischen 200 und 400 Euro.

» Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung gelingt es unter Umständen, die Kosten für den Zahnersatz zu decken.

» Den Versicherten steht es frei, gegen die Entscheidung der Krankenkasse eine Beschwerde einzulegen.

» Diesen Widerspruch bringen die Patienten formlos zu Papier und reichen ihn bei ihrer Krankenkasse ein.

» Wenden sich die Betroffenen an einen Anwalt, übernimmt in der Regel die Rechtsschutzversicherung dessen Kosten.

Seit 2005 zahlt die GKV auf der Basis der damaligen Gesundheitsreform für Zahnersatz (Kosten) und viele Zahnbehandlungen nur noch einen Festzuschuss. Dieser bezieht sich auf die Regelversorgung. Das heißt auf die Art von Zahnersatz, der unabhängig von ästhetischen Gesichtspunkten dazu beiträgt, dass die Zahnlücke professionell und funktionsfähig geschlossen wird. Allerdings genügt dies vielen Patienten nicht, da sie trotz Zahnlücke auch weiterhin ein makelloses Gebiss haben möchten. Aus diesem Grund können sie zwar eine höherwertige Versorgung wählen, erhalten von der GKV aber nur den Festzuschuss für die Regelversorgung.


97 % sind der Meinung, dass die Krankenkasse bei Zahnersatz mehr
bezuschussen sollte.


Das bedeutet, dass sich der Eigenanteil an der Höhe der Kosten für einen Zahnersatz für den Patienten entsprechend erhöht. Nun gibt es durchaus den Fall, dass die GKV sogar auch den Festzuschuss für den Zahnersatz ablehnt. Hier stellt sich dann die Frage, was der Patient tun kann.

Selbst zahlen

Die erste und logische Schlussfolgerung wäre natürlich, dass er die Kosten für den Zahnersatz komplett selbst trägt. Dies wird allerdings nur von den wenigsten Patienten tatsächlich hingenommen bzw. realisiert. Denn Zahnersatz ist teuer. Insbesondere Zahnimplantate können schnell einige tausend Euro kosten.
Zwischen 200 und 400 Euro haben unsere Leser durchschnittlich
für ihre Zahnkrone gezahlt.


Und die hat man in der Regel nicht gespart. Realisierbar wäre die Selbstzahlung des Zahnersatz vielleicht durch einen Kredit realisierbar. Eine weitere Möglichkeit bestünde darin, dass der Betrag aus der Zahnarztrechnung zunächst bezahlt würde und anschließend bei der privaten Zahnzusatzversicherung eingereicht wird. Hier gibt es von den Leistungsvarianten her Unterschiede, die sich dahingehend auswirken, dass die Versicherung die Kosten letztlich zu 70 Prozent, 80 Prozent, 90 oder 100 Prozent übernimmt. Je höher die Übernahme der Kosten ist für Zahnersatz, umso höher ist auch der Beitrag für diese Versicherung, den der Patient zu zahlen hat.

Beschwerdeweg

Gegen die Entscheidung der Krankenkassen kann natürlich jeder Versicherte auch Widerspruch einlegen. Dieser ist kostenlos und wenn der Widerspruch keinen Erfolg haben sollten, dann kann auch Klage erhoben werden. Grundsätzlich gilt nämlich, dass jeder Versicherte das Recht auf den Festzuschuss für den Zahnersatz hat. Und die ablehnende Entscheidung von einer Krankenkasse ist ein Verwaltungsakt, der das Widerspruchsverfahren nach sich zieht und die Krankenkasse womöglich vom Ergebnis her dann doch zwingt die Kosten für eine beantragte Leistung zu übernehmen. Das bedeutet aber auch, dass nicht gleich vor das Sozialgericht gezogen werden muss oder kann. Denn GKV-Versicherte müssen auf jeden Fall zuvor einen Widerspruch einlegen, selbst wenn es wahrscheinlich sein sollte, dass der Widerspruch abgelehnt wird. Dieser Widerspruch ist formlos zu Papier zu bringen und bei der Krankenkasse einzureichen. Natürlich kann hier auch die Hilfe von einem Anwalt in Anspruch genommen werden.


85 % haben sich noch nie bei einer Zahnarztkammer beschwert. Hingegen
15% sind der Meinung, dass sie er hätten machen müssen.


Die Kosten dafür übernimmt die Rechtsschutzversicherung aber nicht. Denn diese gilt nur, wenn geklagt wird. Ein Anruf bei der Krankenkasse reicht hierfür aber nicht aus. Ein Fax senden schon oder zur Filiale gehen und dort den Widerspruch zu Protokoll geben. Eine Email reicht indes auch nicht aus, weil hier der Nachweis des Eingangs fehlt. Im Beschwerdeschreiben zum Widerspruch sollte allerdings klar zum Ausdruck gebracht werden wie der Sachverhalt ist und dass man sich gegen das "Nein" zum Festzuschuss wehren möchte und eine nochmalige Überprüfung wünscht. Ein besonderes Formular für einen Widerspruch gibt es nicht. Dabei ist es so, dass der Widerspruch nicht einmal begründet werden muss. Mit einer detaillierte Begründung erhöht man aber die Erfolgschancen. Wichtig ist, dass der Widerspruch rechtzeitig bei der Krankenkasse eingeht.

Wie bei anderen Behörden auch, hat man dafür vier Wochen nach Erhalt der Entscheidung Zeit. Die Frist beginnt mit dem Tag, wenn der schriftliche Bescheid der Krankenkasse im Briefkasten liegt. Wer die Frist versäumt, weil er längere Zeit im Urlaubist, der sollte dies der Krankenkasse sofort mitteilen und den Widerspruch sofort nachholen. In diesem Fall muss der Widerspruch durch die Krankenkasse trotz Ablauf der Frist noch berücksichtigt werden.

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Michael Mitterer
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