Kosten beim Zahnarzt

Wie Widerspruch bei Krankenkasse einlegen ?

Immer wieder sind Patienten von Ihrer Krankenkasse enttäuscht, wenn es um die Kostenerstattung geht. Denn die Patienten erhoffen sich meist höhere Leistungen als Sie letztlich gewährt bekommen. In Deutschland sieht das Patientenrecht aber vor, dass ein Patient gegen die Zahlungsverweigerung der Krankenkasse auch Widerspruch einlegen kann. Der Grund, warum die Leistung aber verweigert hat ist meist schon gerechtfertigt. Denn im Leistungskatalog der GKV sind nicht alle Leistungen der Ärzte und insbesondere Zahnärzte aufgeführt, die diese nun einmal gerne hätten. Darüber fühlen sich viele Patienten auch oft schlecht informiert von Arzt bzw. Zahnarzt. Wer aber nun das Gefühl hat, dass die Krankenkasse einen um Leistungen gebracht hat, kann man dagegen natürlich auch Widerspruch einlegen. Jährlich gibt es mehrere tausend derartige Widersprüche, die Patienten an ihre Krankenkassen richten. Diese haben dafür eigene Abteilungen, die derartige Widersprüche von Versicherten wegen nicht erhaltener Leistungen bearbeiten.



Krankenkasse Heil- und Kostenplan abgelehnt.
Bei 17% unserer Leser wurde Heil- und Kostenplan von der Barmer GEK abgelehnt.

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Was kann man tun?

Wenn die Krankenkasse einen Antrag auf eine Leistung abgelehnt hat, kann der Versicherte dagegen Widerspruch einlegen. Dies gilt auch, wenn im Bescheid der Kasse nicht steht, dass ein Widerspruch möglich ist. Zunächst sollte der Versicherte allerdings prüfen, ob er überhaupt einen Anspruch hat. Hierzu gibt es auch Beratungsstellen für Versicherte, die über mögliche Leistungen von Kostenträgern im Gesundheitswesen informieren. Stellte sich im Beratungsgespräch heraus, dass die Leistung gerechtfertigt ist und wenn auch nur zum Teil von der Krankenkasse getragen werden muss, ist es wichtig fristgerecht Widerspruch einzulegen. Wichtig ist die Schriftform hierbei und der Satz: "Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom ... ein". Das Schreiben sollte per Einwurfeinschreiben oder gegen Quittung bei persönlichem Überbringen in der Geschäftsstelle des Leistungsträgers erfolgen. Die Frist bis wann Widerspruch eingelegt worden sein muss, ist in den Bescheiden in der Regel angegeben.

Genehmigung Heil-und Kostenplan
Bei mehr als 75% wurde Heil- und Kostenplan von Krankenkasse genehmigt.


Bei den Krankenkassen sind hier vier Wochen üblich. Wenn eine entsprechende Rechtsbelehrung im Schreiben fehlt, hat man theoretisch ein Jahr für den Widerspruch Zeit. Experten raten jedoch so schnell wie möglich Widerspruch einzulegen, da es sich ja um eine Ablehnung für eine Leistung handelt, die der Patient unter Umständen benötigt.

Inhalt des Schreibens

Neben der formalen Einleitung:"Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom ... ein" sollte der Inhalt des Widerspruchs klar verständlich formuliert sein. Das Schreiben kann vom Versicherten dabei formlos verfasst werden, sollte aber alle Fakten aufführen, die nach dessen Meinung relevant sind und was die Krankenkasse möglicherweise nicht berücksichtigt hat bei ihrer Entscheidung. Der Versicherte sollte in dem Schreiben auch gleich die Einschaltung von einem Gutachter verlangen. Bei Zahnersatz sollte ebenfalls geschrieben werden, dass man sich bereits mit der Krankenkasse kurzgeschlossen und dann den Widerspruch eingelegt hat. Auf vorformulierte Floskeln aus dem Internet sollte man möglichst verzichten. Wenn der Widerspruch zu einem Bescheid nichts mit der Leistung des Arztes bzw. Zahnarztes zu tun hat, kann auch gerne beim Arzt um dessen Stellungnahme gebeten werden. Denn auf diese Weise kann der Widerspruch sogar aus medizinischer Sicht belegt werden. Der Arzt bzw. Zahnarzt ist in vielen Fällen dazu bereit ein entsprechendes Schreiben zu formulieren, das in der Regel die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme / Leistung enthält, die letztlich von der Krankenkasse abgelehnt wurde. Steht nämlich der Arzt bzw. Zahnarzt dahinter, kann man davon ausgehen, dass der Widerspruch auch Erfolg hat.



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Arzt legt selbst Widerspruch ein

Wenn ein Leistung durch die Krankenkasse abgelehnt wurde, die auch der Arzt bzw. Zahnarzt für medizinische nötig hält, muss der Patient in der Regel selbst keinen Widerspruch einlegen. Dies erledigt werden Arzt bzw. Zahnarzt. In diesem Fall ist es meist so, dass ein Gutachter bestellt wird. Dieser wird sich der Sache annehmen und in seinem Gutachten schreiben, ob die Maßnahme / Leistung nötig ist oder nicht. Natürlich kann die Krankenkasse ihrerseits gegen dieses Gutachten auch Widerspruch einlegen bzw. wenn die Krankenkasse den Widerspruch ablehnt, landet der Fall vor dem Widerspruchsausschuss. Wenn der Versicherte mit dessen Entscheidung dann wiederrum unzufrieden ist, führt der nächste Weg zum Sozialgericht.

Fristen

Um einen Antrag auf Leistungen zu bearbeiten hat eine Krankenkasse drei Wochen Zeit. Wenn hier gleich ein Gutachter eingeschaltet wird, hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit. Der Versicherte hat in der Regel eine Widerrufsfrist von vier Wochen, damit dieser fristgerecht bei der Krankenkasse eingeht. Für die Bearbeitung von einem Widerspruch haben die Krankenkassen der GKV drei Monate Zeit. Wenn die Krankenkasse diese Frist aber überschreitet, kann der Versicherte ebenfalls vor dem Sozialgericht Untätigkeitsklage einreichen.

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